Τι είναι το εξάρθρημα και η αστάθεια επιγονατίδας;
Η αστάθεια της επιγονατίδας είναι συνήθως το αποτέλεσμα ενός εξαρθρήματος της επιγονατίδας. Σε αυτή τη περίπτωση ο ασθενής θα δει την επιγονατίδα να φεύγει από τη θέση και να γλιστράει προς την έξω πλευρά του γόνατος. Σχεδόν πάντα συμβαίνει με το γόνατο σε θέση έκτασης ή ελαφρά λυγισμένο και σπάνια σε θέση μεγάλης κάμψης. Η μετατόπιση της επιγονατίδας προς τα έξω έχει σαν αποτέλεσμα τη ρήξη των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων από την έσω πλευρά της. Ο έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος (MPFL – medial patellofemoral ligament), μια βασική σταθεροποιητική δομή για την επιγονατίδα, συνήθως κόβεται.
Εξάρθρημα και Αστάθεια Επιγονατίδας - Αίτια
Αίτια για εξάρθρημα της επιγονατίδας μπορεί να είναι μια κάκωση (άμεση πλήξη της επιγονατίδας με κατεύθυνση προς τα έξω), μια ανατομικής προδιάθεσης, οπότε δεν απαιτείται ιδιαίτερος μηχανισμός κάκωσης. Η δεύτερη κατηγορία είναι και η πιο συνηθισμένη.
Τα συνηθέστερα αίτια που προδιαθέτουν σε μη τραυματικό εξάρθρημα και επακόλουθη αστάθεια είναι:
-
- Βλαισά και ανάκυρτα γόνατα
-
- Υψηλή θέση επιγονατίδας (patella alta)
-
- Δυσπλαστική και αβαθής τροχαλία
-
- Πολύ σφιχτοί έξω καθεκτικοί σύνδεσμοι
-
- Χαλαρότητα ή ρήξη των έσω καθεκτικών
-
- Αυξημένη πρόσθια στροφή του αυχένα του μηριαίου
-
- Εξωτερική στροφή της κνήμης
-
- Γενικευμένη συνδεσμική χαλαρότητα
Κάθε ένας από αυτούς του παράγοντες μπορεί μόνος ή σε συνδυασμό με άλλους να επηρεάσει την ομαλή κύλιση της επιγονατίδας και να οδηγήσει σε αστάθειά της.
Αντίθετα ένα πρώτο εξάρθρημα που σχετίζεται με κάποια ανατομική προδιάθεση από αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω είναι πιθανό να οδηγήσει σε υποτροπιάζον (καθ’ έξιν) εξάρθρημα με επακόλουθη μόνιμη αστάθεια. Όσο πιο μικρή είναι η ηλικία κατά την οποία θα συμβεί το πρώτο εξάρθρημα, τόσο πιο πιθανό είναι να υποτροπιάσει.
Εξάρθρημα και Αστάθεια Επιγονατίδας - Διάγνωση
Κλινικά, η διάγνωση ενός πρώτου εξαρθρήματος, ανεξαρτήτως την αιτία, είναι εύκολη. Σε κάποιες περιπτώσεις ο ασθενής μπορεί να προσέλθει στα επείγοντα, όπου θα χρειαστεί να γίνει ανάταξη του εξαρθρήματος. Συχνά όμως το εξάρθρημα ανατάσσεται αυτόματα και η επιγονατίδα επανέρχεται στη θέση της από μόνης της. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής περιγράφει συνήθως το γεγονός του εξαρθρήματος. Και στις δυο περιπτώσεις υπάρχει σημαντικό αίμαρθρο του γόνατος και έντονη ευαισθησία στην έσω πλευρά της επιγονατίδας. Πάντως το βασικό ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί σε ένα οξύ πρώτο εξάρθρημα είναι εάν οφείλεται σε άμεση πλήξη της επιγονατίδας ή εάν το γόνατο βρέθηκε σε θέση βλαισότητας και έξω στροφής τη στιγμή που βγήκε η επιγονατίδα.
Εφόσον εγκατασταθεί μόνιμη αστάθεια ο ασθενής αναφέρει με άλλοτε άλλη συχνότητα επεισόδια υπερξαρθρήματος ή εξαρθρήματος που ανατάσσονται συνήθως αυτόματα. Συνήθως δεν απαιτείται κάποιος σοβαρός τραυματισμός. Ο ασθενής αιτιάται για αίσθημα ανασφάλειας και αστάθειας, ειδικά σε κινήσεις με γρήγορη αλλαγή κατεύθυνσης με το γόνατο σε ελαφρά κάμψη.
Εξάρθρημα και Αστάθεια Επιγονατίδας - Απεικονιστικές Εξετάσεις
Οι απεικονιστικές εξετάσεις θα βοηθήσουν τόσο στη διάγνωση όσο και στο σχεδιασμό της θεραπείας. Οι ακτινογραφίες θα αναδείξουν οστικές βλάβες που μπορεί να συμβούν τη στιγμή του εξαρθρήματος, ελεύθερα σώματα μέσα στην άρθρωση καθώς και τη θέση της επιγονατίδας. Ειδικές προβολές μας δίνουν πληροφορίες σχετικά με το σχήμα της επιγονατίδας και της τροχίλίας και μας βοηθούν στη διάγνωση δυσπλασιών που μπορεί να υπάρχουν. Στη μαγνητική τομογραφία θα φανούν καλύτερα βλάβες των μαλακών μορίων όπως είναι ή ρήξη των έσω καθεκτικών και του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL), βλάβες του χόνδρου και οστικά οιδήματα.
Εξάρθρημα και Αστάθεια Επιγονατίδας - Συντηρητική Θεραπεία
Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη ώστε να καθοριστεί η θεραπεία και η πρόγνωση ενός ασθενούς που υπέστη εξάρθρημα της επιγονατίδας. Ο μηχανισμός με τον οποίο προκλήθηκε το εξάρθρημα παίζει καθοριστικό ρόλο. Θα πρέπει με προσοχή να αξιολογούνται στοιχεία από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, καθώς και από τις απεικονιστικές εξετάσεις, ώστε να καθοριστεί η καλύτερη θεραπεία για τον ασθενή.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία είναι συντηρητική. Σε πρώτη φάση το γόνατο ακινητοποιείται σε έκταση σε ειδικό νάρθηκα για ένα διάστημα 2-3 εβδομάδων και στη συνέχεια εκτελούνται φυσικοθεραπείες. Ασθενείς με κανονικό ύψος επιγονατίδας και χωρίς κάποια οστική ή χόνδρινη βλάβη εκ του εξαρθρήματος, έχουν αρκετά καλή πρόγνωση και μικρή πιθανότητα επαναλαμβανόμενης αστάθειας της επιγονατίδας.
Όμως και σε αυτούς πρέπει να εφαρμόζεται ένα πρόγραμμα λειτουργικής αποκατάστασης για την αξιολόγηση της πρόγνωσής τους, πριν ληφθεί η απόφαση για κάποια χειρουργική παρέμβαση.
Εξάρθρημα και Αστάθεια Επιγονατίδας - Χειρουργική Θεραπεία
Ασθενείς με υποτροπιάζουσα αστάθεια χρήζουν χειρουργικής θεραπείας για την αποκατάσταση είτε των έσω σταθεροποιητικών στοιχείων της επιγονατίδας (έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος – MPFL), είτε και οποιασδήποτε άλλης σχετιζόμενης παθολογίας.
Άμεση χειρουργική παρέμβαση επιβάλλεται επίσης σε οξύ τραυματικό εξάρθρημα με μαζική ρήξη των έσω σταθεροποιητικών στοιχείων της επιγονατίδας.
Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι ο κύριος σταθεροποιητής της επιγονατίδας, που εμποδίζει την προς τα έξω μετακίνησή της, είναι ο έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος (MPFL). Φαίνεται ότι ρήξη του συνδέσμου αυτού μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια ακόμα και σε ασθενείς που δεν έχουν κάποια ανατομική προδιάθεση. Είναι η επέμβαση εκλογής σε περιπτώσεις αστάθειας χωρίς άλλη συνοδό παθολογία ή με χαμηλού βαθμού δυσπλασίες. Μπορεί όμως να συνδυαστεί και με άλλες επεμβάσεις αποκατάστασης μιας αστάθειας όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Η ανακατασκευή του συνδέσμου γίνεται με χρήση αυτομοσχεύματος.
Άλλες επεμβάσεις περιλαμβάνουν τη διατομή ή επιμήκυνση των έξω καθεκτικών, οστεοτομία και μεταφορά του κνημιαίου κυρτώματος και πλαστική της τροχιλίας.